Työnohjaus näyttöön pohjautuvan työtavan tukena

Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) pohjaa parhaaseen saatavilla olevaan tieteelliseen näyttöön siitä, mikä parhaiten auttaa kutakin asiakasryhmää huomioiden samalla hoitoon vaikuttavat kulttuuriset tekijät ja asiakkaan mieltymykset. Näyttöön pohjautuva hoito yleisesti tarkoittaa lääketieteellistä lähestymistapaa, jolla pyritään löytämään paras tutkimuksellinen näyttö siihen, mikä asiakkaita parhaiten auttaa ja miten mahdolliset hoitovirheet voidaan ennakoida ja ehkäistä. Näyttöön pohjautuva työtapa tarkoittaa, että työntekijä osaa: 1) kysyä oikeita kysymyksiä koskien yksilön, yhteisön tai väestön hoitoa, 2) hankkia parhaan käytettävissä olevan tiedon käsillä olevaan kysymykseen, 3) soveltaa tietoa koskien yksilön tai yhteisön terveyttä yhteistyössä heidän kanssaan huomioiden konteksti, missä hoito toteutuu, sekä arvot, jotka hoidon toteutumista edistää tai estää/hidastaa. Lisäksi olennaista on huomioida ne seikat, jotka mahdollistavat hyvän hoidon, kuten yksilölliset ja yhteisölliset mieltymykset, sekä resurssit, mukaan lukien oma ja työyhteisön ammatillinen osaaminen.

Voisi ajatella, että näyttöön pohjautuva hoito on hyvin yksinkertaista: hankitaan paras tieto, keskustellaan siitä asiakkaan kanssa ja sitten toteutetaan parhaimmat hoitokäytännöt. Kuitenkin käytännössä tämä on yllättävän haastavaa: 1) oikean tiedon löytäminen omalle asiakkaalle, jolla voi olla monenlaisia ongelmia, on vaikeaa ja 2) kliinisten päästen tekeminen taipuu tunnetusti inhimilliseen erehtyväisyyteen. Harvalla asiakkaalla on vain yksi tarkkarajainen ongelma, kuten masennus. Usein mukana on esim. parisuhdeongelmia, lastenkasvatushaasteita, päihteiden käyttöä ja/tai unihäiriötä. Miten valita näistä ensisijainen ongelma ja siihen sopiva hoitomenetelmä? Terapeuttiset hoitomenetelmät ovat keskenään hyvin samankaltaisia sisälläen mm. itsehavainnointia, motivaation herättelyä, ongelman ratkaisutaitoja, käyttäytymisen aktivointia, arvojen kirkastamista ja myönteisen muutoksen vahvistamista, uudelleen muokattuja ajatusmalleja ja itsensä johtamisen taitoja.

Yksilöllisen hoitolinjan valitseminen, siihen liittyvä pohdinta- ja päättelyketju sekä kliininen arviointi on oma taitolajinsa. Ammatillisessa reflektoinnissa auttaa ymmärrys inhimilliseen taipumukseemme nopeaan ajatteluun ja sitä seuraaviin riittäviin johtopäätöksiin, jotta voisimme säästää aivokapasiteettiamme. Toinen yhtä tärkeä, ellei vielä tärkeämpi lähestymistapa on sääntöihin pohjaava hidas ajattelu, joka nojaa korkean tason systemaattiseen päättelyyn. Nämä eri ajattelutavat ovat toisiinsa kytköksissä siten, että jos emme saa nopealla ajattelulla riittävää tietoa, otamme hitaan, systemaattisen ajattelutavan käyttöön. Hidas ajattelu on välttämätöntä kokonaisvaltaiseen, luotettavan tiedon muodostamiseen. Hitaan ajattelun ja siihen kuuluvan viisauden on mahdollista toteutua ystävällisissä, pysyviin ihmissuhteisiin pohjautuvissa, korkean validiteetin työympäristöissä, joissa voidaan yhdessä oppia yhteiset kirjoitetut ja kirjoittamattomat säännöt. Työnohjaus on hyvä paikka pysähtymiseen, yhteisen ymmärryksen ja hitaan ajattelun kehittämiseen, sekä vaalimiseen. Ikävä kyllä liian usein hoito toteutuu niin sanotuissa ”ilkeissä ympäristöissä”, joissa kiire ja joskus myös eettiset ristiriidan haastavat asiakastyön tasokasta tekeistä ja  hiljaisen tiedon oppiminen ja kumuloituminen on vaikeampaa ja edellyttää henkilöstöltä erityistä ponnistelua.

Olen välillä törmännyt koulutuksissa ja työnohjauksessa luovuttamiseen. Asenteeseen, että hyvää on vaikea saavuttaa, joten sitä ei enää edes tavoiteta. Tosiaan, yksi vaihtoehto olisi kyynisesti todeta, että näyttöön pohjautuvan hoidon toteuttaminen on niin vaikeaa, että ei kannata edes yrittää. Omaan lähestymistapaamini työnohjaajana ja kognitiiviseen käyttäytymisterapian edustajana kuitenkin kuuluu tiedemiesmäinen lähestyminen oppivaan organisaatioon ja asiakkaaseen. Se pitää sisällään ammattieettisyyden, jossa yhteiso ja sen jokainen yksittäinen työntekijä on vastuussa omassa toiminnassaa tavoitella näyttöön pohjautuvaa toimintaa, ohjeita ja oletuksia. Silloin työntekijä on tietoinen itsestään osana korkeatasoisen hoidon toteutumista ja vain etsimällä oikeaa tietoa ja räätälöimällä sitä kunkin asiakkaan tilanteeseen, voi hän toimia ammattieettisellä tavalla. Keskeisinä menetelminä on: 1) käyttää arviointityökaluja, kuten standardoituja mittareita prosessin tuloksellisuuden varmistamiseksi, 2) pohtia ja valita hoidon aluksi olemassa olevia näyttöön pohjautuvia menetelmiä asiakkaan ensisijaisiin ongelmiin ja 3) tehdä riittävän tarkka tapauskuvaus hypoteesin testaamiseksi ja toimivan hoidon löytymiseksi yhdessä asiakkaan kanssa. 

Terapeuttisissa hoidossa ollaan menossa kohti prosessipohjaisuutta. Tutkimukset osoittavat, että useissa hoitomenetelmissä on transdiagnostisia hoitolinjoja, eli eri diagnooseille yhteisiä prosesseja, joita voidaan hoidossa tunnistaa ja hyödyntää: 1) useimmat tai lähes kaikki psykologisten ongelmien hoitoprosessin sisällöt ovat samankaltaisia (esim. hoito pitää sisällään itsehavainnoinnin lisääntymisen, tulkintavirheiden tunnistamisen, sekä turvakäyttäytymisen), 2) osa kognitiivisista ja käyttäytymiseen liittyvistä prosesseista on tunnistettavissa tietyissä mielenterveysongelmissa laajemmin kuin perinteisesti määritellyissä mielenterveysongelmissa (sekä ahdistuneisuuteen että masentuneisuuteen liittyy joustamatonta haitallista ajattelua, huonoa tunteiden säätelykykyä, tunteiden välttelyä, sekä tunneperäistä käyttäytymistä), 3) useimpia mielenterveysongelmia yhdistää tietty universaali, yksittäinen prosessi, mikä on suurimmalta osin vastuussa psykologisen ahdingon ylläpitämisestä (kuten omien ajatusten ja maailmankuvan toistuva sekä pakonomainen huomioiminen, ajattelu ja toistaminen, sekä psykologinen joustamattomuus). Prosessimaisuus tarkoittaa myös suhdepohjaista työskentelyä, jossa keskeistä on työntekijän kyky ylläpitää hoitosuhdetta ja ennakoida ja korjata hoidon aikana esiintyviä ongelmia, kuten asiakkaan hoidon keskeyttämistä ja huonoa hoitomotivaatiota. Näyttöön pohjautuvassa hoidossa keskeistä on löytää tavoitteiden kannalta keskeiset muutosprosessit, ja niihin sopivat hoitomenetelmät tapaamisten aikana, sekä asiakkaan arjessa. 

Näyttöön pohjautuvan terapian toteuttaminen ei ole helppoa, eikä yksinkertaista. Tämä toteutuu vain jokaisen yksittäisen psykoterapeutin pitämällä yllä omaa ammatillista osaamistasoaan: toteuttamalla standardoituja hoitokäytäntöjä systemaattisesti osana omaa kliinistä hoitotyötä tavalla, jossa oma ammattitaito pysyy yllä ja kehittyy uuden tiedon ja tutkittujen menetelmien käyttöönottona ja tuloksellisuuden objektiivisena arviointina. Tarpeellinen tuki oman ammattitaidon ylläpitämiseksi ja kehittämiseksi tulee säännöllisestä työnohjauksesta. Työnohjauksen ei tarvitse olla vain ongelmien ja haastavien tilanteiden jakamista. Se voi myös olla paikka, jossa oma ammatillinen osaaminen voi tulla näkyviin ja hioutua entistä paremmiksi hoitokäytännöiksi ja taidoksi olla suhteessa asiakkaan kanssa.

Lähde

Koerner, K. (2018) Science in Practice. Teoksessa: Hayes & Hofmann: Process-based CBT. Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy (s. 45–66). Context press.

« Takaisin blogiin