Näyttöön pohjautuvan psykoterapian noudattaminen terapeutin ammatillisena haasteena

Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) pohjaa parhaaseen saatavilla olevaan tieteelliseen näyttöön siitä, mikä parhaiten auttaa kutakin asiakasryhmää huomioiden samalla hoitoon vaikuttavat kulttuuriset tekijät ja asiakkaan mieltymykset. Näyttöön pohjautuva psykoterapia tarkoittaa lääketieteellistä lähestymistapaa, jolla pyritään löytämään paras tutkimuksellinen näyttö siihen, mikä asiakkaita parhaiten auttaa ja miten mahdolliset hoitovirheet voidaan ennakoida ja ehkäistä. Psykoterapeutin näyttöön pohjautuva työtapa tarkoittaa, että hän osaa: 1) kysyä oikeita kysymyksiä koskien yksilön, yhteisön tai väestön hoitoa, 2) hankkia parhaan käytettävissä olevan tiedon käsillä olevaan kysymykseen, 3) soveltaa tietoa koskien yksilön tai yhteisön terveyttä yhteistyössä heidän kanssaan huomioiden konteksti, missä hoito toteutuu, sekä arvot, jotka hoidon toteutumista edistää tai estää/hidastaa huomioiden samalla ne seikat, jotka mahdollistavat hyvän hoidon, kuten yksilölliset ja yhteisölliset mieltymykset, sekä resurssit, mukaan lukien ammatillinen osaaminen.

Voisi ajatella, että näyttöön pohjautuva psykoterapia olisi hyvin yksinkertaista: hankitaan paras tieto, keskustellaan siitä asiakkaan kanssa ja sitten toteutetaan parhaimmat hoitokäytännöt. Kuitenkin käytännössä tämä on yllättävän haastavaa: 1) oikean tiedon löytäminen omalle asiakkaalle, jolla voi olla monenlaisia ongelmia, on vaikeaa ja 2) kliinisen päätöksen tekeminen tunnetusti taipuu inhimilliseen erehtyväisyyteen. Harvalla asiakkaalla on vain yksi tarkkarajainen ongelma, kuten masennus. Usein mukana on esim. parisuhdeongelmia, kasvatushaasteita, päihteiden käyttöä ja/tai unihäiriötä. Miten valita näistä ensisijainen ongelma ja siihen sopiva hoitomenetelmä? KKT-hoitomenetelmät ovat myös keskenään hyvin samankaltaisia. Moni pitää sisällään mm. itsehavainnointia, motivaation herättelyä, ongelman ratkaisutaitoja, käyttäytymisen aktivointia, arvojen kirkastamista ja myönteisen muutoksen vahvistamista, uudelleen muotoutuvia ajatusmalleja, itsensä johtamisen taitoja.

Yksilöllisen hoitolinjan valitseminen, siihen liittyvä päättelyketju ja kliininen arviointi on haastavaa. Siinä auttaa ymmärrys inhimillisestä taipumuksestamme nopeaan ajatteluun ja sitä seuraaviin riittäviin johtopäätöksiin, jotta voisimme säästää omaa aivokapasiteettiamme. Toinen yhtä tärkeä, ellei vielä tärkeämpi lähestymistapa on sääntöihin pohjaava hidas ajattelu, joka nojaa korkean tason systemaattiseen päättelyyn. Nämä eri ajattelutavat ovat toisiinsa kytköksissä siten, että jos emme saa nopealla ajattelulla riittävää tietoa, otamme hitaan, systemaattisen ajattelutavan käyttöön. Hidas ajattelu on välttämätöntä kokonaisvaltaiseen, luotettavan tiedon muodostamiseen. Hitaan ajattelun ja siihen kuuluvan viisauden on mahdollista toteutua ystävällisissä, pysyviin ihmissuhteisiin pohjautuvissa, korkean validiteetin ympäristöissä, joissa voidaan yhdessä oppia yhteiset kirjoitetut ja kirjoittamattomat säännöt. Ikävä kyllä liian usein psykoterapiaa toteutetaan niin sanotuissa ”ilkeissä ympäristöissä” esimerkiksi mielisairaaloissa tai vankiloissa, joissa hiljaisen tiedon oppiminen ja kumuloituminen on vaikeaa. Johtolangat ovat silloin liian dynaamisia, ennustettavuus huonoa ja palaute tulee viiveellä, niukasti ja epäselvästi tai kaksijakoisesti.

Yksi vaihtoehto on todeta, että näyttöön pohjautuvan psykoterapian toteuttaminen on niin vaikeaa, että ei kannata edes yrittää. Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan kuitenkin kuuluu tiedemiesmäinen lähestyminen asiakkaaseen, sekä eettisyys, jossa psykoterapeutin vastuulla on toimia näyttöön pohjautuvien ohjeiden ja oletusten varassa. Ennen kaikkea psykoterapeutin tulee olla tietoinen itsestään osana korkeatasoisen hoidon toteutumista ja vain etsimällä oikeaa tietoa ja räätälöimällä sitä kunkin asiakkaan tilanteeseen, voi hän toimia ammattieettisellä tavalla. Keskeisinä menetelminä on: 1) käyttää arviointityökaluja, kuten standardoituja mittareita prosessin tuloksellisuuden varmistamiseksi, 2) pohtia ja valita hoidon aluksi olemassa olevia näyttöön pohjautuvia menetelmiä asiakkaan ensisijaisiin ongelmiin ja 3) tehdä riittävän tarkka tapauskuvaus hypoteesin testaamiseksi ja toimivan hoidon löytymiseksi. 

KKT-hoidoissa ollaan menossa kohti prosessipohjaisia hoitoja. Kognitiivista psykoterapiaa koskeva tutkimustieto osoittaa, että useissa hoitomenetelmissä on transdiagnostisia hoitolinjoja, eli eri diagnooseille yhteisiä prosesseja, joita voidaan hoidossa tunnistaa ja hyödyntää: 1) useimmat tai lähes kaikki psykologisten ongelmien hoitoprosessin sisällöt ovat samankaltaisia (esim. hoito pitää sisällään itsehavainnoinnin lisääntymisen, tulkintavirheiden tunnistamisen, sekä turvakäyttäytymisen), 2) osa kognitiivisista ja käyttäytymiseen liittyvistä prosesseista on tunnistettavissa tietyissä mielenterveysongelmissa laajemmin kuin perinteisesti määritellyissä mielenterveysongelmissa (sekä ahdistuneisuuteen että masentuneisuuteen liittyy joustamatonta haitallista ajattelua, huonoa tunteiden säätelykykyä, tunteiden välttelyä, sekä tunneperäistä käyttäytymistä), 3) useimpia mielenterveysongelmia yhdistää tietty universaali, yksittäinen prosessi, mikä on suurimmalta osin vastuussa psykologisen ahdingon ylläpitämisestä (kuten omien ajatusten ja maailmankuvan toistuva sekä pakonomainen huomioiminen, ajattelu ja toistaminen, sekä psykologinen joustamattomuus).

Näyttöön pohjautuvassa psykoterapiassa keskeistä on löytää hoidon tavoitteiden kannalta keskeiset muutosprosessit, ja niihin sopivat hoitomenetelmät terapeutin ja asiakkaan välillä, sekä asiakkaan itsenäisesti harjoitellen ja toteuttaen omassa arjessa. Olennaista on ensin arvioida, johtuuko tilanne siitä, ettei asiakas osaa toteuttaa käyttäytymisen muutosta arjessaan (hän ei tiedä, mitä/miten tehdä), ja jos tilanne on näin, tulee terapeutin opettaa asiakkaalle hänen tarvitsemansa taidot. Jos asiakkaalla sen sijaan on tarvittavat taidot, mutta tunteet, reaktiot, ajatukset tai niihin liittyvät prosessit estävät häntä toimimasta taitojensa mukaan, silloin tarvitaan altistamista, myönteistä vahvistamista ja kognitiivista uudelleen muotoilua, jotta käyttäytymisen muutos on mahdollista. Asiakkaan tarpeita vastaavat toimenpiteet ja periaatteet löytyvät kognitiivisen käyttäytymisterapian eri käsikirjoista ja hoito-ohjeista.

Näyttöön pohjautuvan terapian toteuttaminen ei ole helppoa, eikä yksinkertaista. Tutkimusnäyttö on saatettu saada vain tietystä asiakasryhmästä, kuten nuorista, valkoihoisista yliopisto-opiskelijoista ja näytön soveltaminen omaan keski-ikäiseen, etniseen vähemmistöön kuuluvaan asiakkaaseen on epäselvää. Tutkimuskirjallisuutta on vaikea löytää, ja usein löydetty tieto voi olla valikoitua: myönteisiä hoitotuloksia julkaistaan herkemmin ja mm. hakukoneet suosivat herkästi ns. suosittuja artikkeleja, joiden tieteellinen näyttö ei välttämättä ole vahva, vaan ne nousevat esille muilla perusteilla. Jotta kognitiivinen käyttäytymisterapia voi jatkossakin osoittaa vahvaa tutkimusnäyttöä ja löytää uusia hoitomenetelmiä, tulee psykoterapeuttien löytää ystävällisiä ympäristöjä, jotka aktiivisesti etsivät ja noudattavat näyttöön pohjautuvien menetelmien hoitolinjaa. Tämä toteutuu vain jokaisen yksittäisen psykoterapeutin pitämällä yllä omaa ammatillista osaamistasoaan: toteuttamalla standardoituja hoitokäytäntöjä systemaattisesti osana omaa kliinistä hoitotyötä tavalla, jossa oma ammattitaito pysyy yllä ja kehittyy uuden tiedon ja tutkittujen menetelmien käyttöönottona ja tuloksellisuuden objektiivisena arviointina.

Lähde

Koerner, K. (2018) Science in Practice. Teoksessa: Hayes & Hofmann: Process-based CBT. Science and Core Clinical Competencies of Cognitive Behavioral Therapy (s. 45–66). Context press.

« Takaisin blogiin